現場で困る動作をどう捉えるか｜脳卒中リハの情報を新人PTや患者様に発信

はじめに

「立ち上がり」は、日常生活のなかでも特に重要な基本動作のひとつです。ベッドから車椅子へ、椅子からトイレへ——片麻痺患者さんにとって、この動作をいかに安全かつ自立して行えるかが、その後の生活の質に大きく影響します。

しかし、新人PTにとって、立ち上がりの介助は「とにかく転ばせないように支える」だけになりがちではないでしょうか？

本記事では、正常な立ち上がり動作の分析から出発し、片麻痺があるとどこで問題が生じるか、そして介助のポイントと段階的リハビリの考え方まで、動作分析の視点を軸に整理します。臨床で「なぜこの介助をするのか」を言語化できるようになることを目標にしています。

1. 立ち上がりの正常動作分析

まず、健常者の立ち上がりがどのような動作で成り立っているかを理解することが、片麻痺患者さんへのアプローチの出発点になります。

立ち上がりの3フェーズ

立ち上がり動作は、大きく以下の3つのフェーズに分けて考えると整理しやすいです。

フェーズ1：体幹前傾（屈曲モーメント相）

椅子から立ち上がる際、まず私たちは体幹を前方へ傾けます。これは重心（身体の質量の中心）を前に移動させ、足底の支持基底面内に重心を収めるための準備です。このとき、股関節・膝関節・足関節が協調的に動きます。

フェーズ2：離殿（りでん）〜体幹伸展

お尻が座面から離れる瞬間（離殿）は、立ち上がりのなかで最も筋力を必要とする局面です。大腿四頭筋や大殿筋が強く働き、重心を上方へ持ち上げます。

フェーズ3：立位への移行

膝・股関節を伸展し、体幹を直立させて立位を完成させます。バランス反応（姿勢保持のための自動的な調整）が働き、安定した立位が得られます。

立ち上がりに必要な要素

正常な立ち上がりには、次の要素が必要です。

十分な体幹前傾：骨盤の前傾と体幹屈曲による重心の前方移動
下肢の筋力：特に大腿四頭筋・大殿筋・ハムストリングス
足関節の背屈可動域：重心を前方へ移すために足首が十分に反る
バランス能力：離殿前後の重心コントロール
認知機能・注意機能：動作の開始と遂行に必要

2. 片麻痺における立ち上がりの問題点

脳卒中後の片麻痺では、上記の要素がさまざまな形で障害されます。どこに問題があるかを評価することが、適切な介助とリハビリにつながります。

① 麻痺側の筋力低下

最も基本的な問題です。麻痺側の大腿四頭筋や大殿筋の筋力が低下しているため、離殿時に麻痺側で体重を支えることができません。結果として、患者さんは非麻痺側に頼った非対称な動作になりがちです。

臨床でよくみられる場面： 麻痺側の膝が外に開く、麻痺側の足が後方に引けてしまう、体幹が麻痺側に傾くなど。

② 痙縮（けいしゅく）による影響

痙縮（筋肉が不随意に緊張・硬直する状態）は、立ち上がり動作にも影響します。下肢の伸筋（膝が伸びすぎる方向への緊張）が強いと、膝の屈曲が妨げられ、体幹前傾が十分に行えないことがあります。また、足関節の底屈（つま先が下向きに硬くなる）によって、足底を床に十分につけることが難しくなる場合もあります。

痙縮については、本ブログの記事「脳卒中後遺症の『痙縮』とは？原因と対処法をわかりやすく」も参考にしてください。

③ 感覚障害・体性感覚の低下

脳卒中では運動麻痺だけでなく、感覚障害（感覚のにぶさ・位置感覚の低下）を伴うことが多くあります。自分の足がどこにあるか・どのくらい体重がかかっているかが分かりにくいため、バランスの崩れに気づきにくく、転倒リスクが高まります。

④ 体幹機能の低下

体幹の筋力・協調性の低下は、立ち上がり全般に影響します。特に、骨盤を前傾させる力（腸腰筋）や体幹を安定させる力が低下すると、フェーズ1の「体幹前傾」がうまく行えず、後ろに引っ張られるような代償動作が出ます。

⑤ 高次脳機能障害

注意障害や半側空間無視（片側の空間を認識しにくくなる状態）がある場合、動作の開始が遅れたり、麻痺側への注意が向きにくく危険な動作につながったりすることがあります。

3. 介助技術のポイント

問題点を踏まえたうえで、介助のポイントを解説します。「なんとなく支える」から「目的のある介助」へのアップグレードを目指しましょう。

基本的な介助の考え方：「補助」と「誘導」を意識する

介助は大きく2つの目的に分けられます。

補助（アシスト）：患者さん自身の力だけでは不足している部分を補う
誘導（ガイド）：正しい運動パターンに導く

単純に「持ち上げる」だけの介助は、患者さんの残存機能を使わせず、リハビリの観点からは望ましくありません。患者さんが自分でどこまでできるかを見きわめ、必要最小限の介助を提供することが基本です。

介助のステップと具体的なポイント

ステップ1：準備姿勢の整え（フェーズ1への準備）

足を適切な位置に置く（膝が直角になる程度が目安）
麻痺側の足が後方に引けていないか確認する
「胸を前にだしてください」と声かけして体幹前傾を促す

ポイント： 「胸を前に出してください」という言語的誘導が有効です。患者さんが体幹前傾の意識を持てると、離殿がスムーズになります。

ステップ2：離殿の介助（フェーズ2）

介助者は患者さんの麻痺側に立ち、膝折れ（膝が突然曲がって崩れること）に備える
麻痺側の膝を外側から支えるか、骨盤部を支持して誘導する
「せーの」など号令を合わせて立ち上がりを促す

よくある失敗例： 腋の下に手を入れて引っ張り上げる介助は、肩関節への負担が大きく、麻痺側の肩関節亜脱臼（かたのかんせつがずれる状態）のリスクがあります。特に麻痺側の肩は慎重に扱いましょう。

ステップ3：立位保持の安定確認（フェーズ3）

立ち上がり直後はバランスが不安定になりやすい
すぐに歩行に移行せず、立位での重心調整を少し待つ
麻痺側への荷重を確認し、必要に応じて誘導する

座面の高さと環境の調整

椅子の高さは立ち上がりの難易度に直結します。座面が低いほど体幹前傾量が増え、膝関節への負担も大きくなります。臨床では、患者さんの機能レベルに合わせた座面高の設定も重要な介入のひとつです。目安として、膝関節が約90度になる高さが立ち上がりやすいとされています。

4. 段階的リハビリの進め方

立ち上がりのリハビリは、患者さんの回復段階（ブルンストロームステージ：麻痺の回復段階を示す指標）や機能レベルに応じて段階的に進めます。

急性期（発症直後〜数週間）

この時期は医学的管理が優先されますが、ベッドサイドからのリハビリが早期に開始されることが多くなっています。

座位保持の練習：まず端座位（ベッドの端に足を下ろして座る）が安定して保てるか確認
立ち上がり動作の評価と練習開始：最大介助でも「立つ」経験を積むことで、荷重感覚の入力・覚醒の向上・廃用予防につながる
環境の整備：転倒予防のためのベッドの高さ調整、手すりの活用

回復期（数週間〜数か月）

機能回復が最も期待できるこの時期は、立ち上がりの自立度向上に向けた積極的な練習を行います。

麻痺側への荷重練習：麻痺側の足に体重をしっかりかける練習。体重計などのフィードバック機器を使うことも有効
離殿練習の反復：高さを変えた椅子での練習や、平行棒を使った自立練習
下肢筋力強化：大腿四頭筋・大殿筋のトレーニングを立ち上がり動作と組み合わせる
痙縮への対応：ストレッチや適切なポジショニングで痙縮を管理しながら動作練習を進める

生活期（退院後・維持期）

自宅や施設での生活に合わせた環境適応が重要になります。

実際の生活環境での練習：自宅の椅子・トイレなどでの立ち上がり練習
介護者への指導：ご家族や介護スタッフへの正しい介助方法の伝達
補助具の検討：T字杖、四点杖、手すりの設置など

まとめ

片麻痺患者さんの立ち上がりを支援するためには、「正常動作がどうあるべきか」を理解したうえで、「どこで何が崩れているか」を動作分析で見きわめることが基本です。

今回の内容を整理すると、以下のようになります。

立ち上がりは「体幹前傾→離殿→立位保持」の3フェーズで成り立つ
片麻痺では筋力低下・痙縮・感覚障害・体幹機能低下・高次脳機能障害がそれぞれ影響する
介助は「補助」と「誘導」を意識し、患者さんの残存機能を最大限に活用する
リハビリは急性期〜回復期〜生活期の段階に応じて目標と内容を変えていく

新人PTとして最初のうちは「とにかく安全に」が優先されがちですが、動作分析の視点を積み上げることで、介助の質もリハビリの効果も大きく変わってきます。ぜひ日々の臨床で「なぜこの介助をするのか」を考え続けてみてください。

参考文献

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Ada L, Canning C (eds). Physiotherapy Foundations for Practice: Caring for People with Disabilities. WB Saunders; 1990.
日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会（編）『脳卒中治療ガイドライン2021』協和企画; 2021.