脳卒中リハビリテーションとrTMS｜脳卒中リハの情報を新人PTや患者様に発信

はじめに

脳卒中後のリハビリの現場では、近年「rTMS」という治療技術の名前を聞く機会が増えています。また、rTMSと切り離せない概念として「MEP）」という評価指標も知っておくべき知識のひとつです。

本記事では、新人PTが「患者さんにrTMSを説明できる・担当医や他職種と会話できる」レベルになることを目標に、rTMSの基本的な仕組み・MEPとは何かと臨床での意味・脳卒中リハビリへの応用エビデンス・実際のプロトコルと注意点を順に解説します。

1. rTMSとは何か

正式名称と概要

rTMSは「反復経頭蓋磁気刺激（はんぷくけいとうがいじきしげき）」の英語略称です。repetitive（反復的な）Transcranial（頭蓋を越えた）Magnetic（磁気の）Stimulation（刺激）の頭文字をとっています。

大きなコイル状の装置を頭の外側に当て、そこから強い磁気パルスを発生させることで頭蓋骨を通過して脳内に電流を誘導し、神経細胞を刺激する技術です。磁気を利用するため、頭皮・頭蓋骨をほぼ素通りして脳に刺激が届き、皮膚の痛みが少ないことが特徴です。

TMSとrTMSの違い

TMS（経頭蓋磁気刺激）は1発ずつ単発のパルスを与える技術の総称で、rTMSはそのパルスを「連続的・反復的」に与えるものを指します。臨床応用ではrTMSが主流であり、本記事でもrTMSを中心に解説します。

rTMSとtDCSの違い

前回の記事でtDCS（経頭蓋直流電気刺激）を解説しましたが、rTMSとtDCSは「頭の外から脳を刺激する」という点では同じ非侵襲的脳刺激法です。主な違いを以下に整理します。

比較項目	rTMS	tDCS
刺激の種類	磁気パルス（繰り返し）	微弱な直流電流
装置の大きさ	大型・高価	小型・比較的安価
刺激の強さ	強い（活動電位を直接誘発できる）	弱い（膜電位の調整に留まる）
副作用	頭痛・発作リスク（高頻度では注意）	皮膚のピリピリ感程度
日本の保険	うつ病に保険適用あり	現時点で保険適用外
脳卒中への適用	研究・一部施設で実施中	研究段階

2. rTMSの仕組み――脳にどう作用するのか

磁気パルスが神経を刺激するメカニズム

コイルに瞬間的な大電流を流すと、コイル周囲に急激に変化する磁場が発生します。この変動磁場が頭蓋骨を通過し、脳の皮質（脳の表面の層）に「誘導電流」を生じさせます。この誘導電流が神経細胞を興奮させ、活動電位（神経が「発火」する電気信号）を引き起こします。

刺激頻度による効果の違い

rTMSの大きな特徴は、パルスを与える頻度（Hz）によって、脳の興奮性を高める方向にも低める方向にも調整できる点です。

高頻度rTMS（5Hz以上、代表的には10Hz・20Hz）

大脳皮質の興奮性を高める（促通効果）
主に麻痺側の一次運動野（M1）に適用
目的：患側の神経回路を活発化させる

低頻度rTMS（1Hz以下）

大脳皮質の興奮性を下げる（抑制効果）
主に健側のM1に適用
目的：過剰に活動している健側を抑え、患側への抑制を弱める

シータバースト刺激（TBS：Theta Burst Stimulation）

従来のrTMSより短時間（3〜5分程度）で同等以上の効果が得られる新しい刺激法
iTBS（intermittent TBS：間欠的シータバースト刺激）：促通効果（高頻度rTMSに相当）
cTBS（continuous TBS：連続的シータバースト刺激）：抑制効果（低頻度rTMSに相当）
刺激時間の短縮により患者への負担軽減・臨床での使いやすさが向上している

脳卒中への応用における考え方（半球間抑制モデル）

脳卒中後、損傷を受けた側の脳は活動が低下し、反対側の健側半球が過剰に活動して患側を「抑制」する状態になりがちです（半球間抑制）。

rTMSではこれに対して、以下の2つのアプローチをとります。

高頻度rTMS → 患側M1：低下している患側の興奮性を高める
低頻度rTMS → 健側M1：過剰な健側の活動を抑え、患側への抑制を間接的に緩和する

3. MEP（運動誘発電位）とは何か

定義と記録方法

MEPは「運動誘発電位」のことです。TMSを用いて大脳皮質の運動野を刺激したとき、その刺激が皮質脊髄路を伝わって脊髄→末梢神経→筋肉へと届き、筋肉に生じる電気応答（筋収縮の電気信号）を記録したものです。

記録には**筋電図（EMG：electromyography）**を用います。手や腕の筋肉（例：第一背側骨間筋・短母指外転筋など）に表面電極または針電極を貼り付け、TMSによって引き出される波形を観察します。

MEPの主な評価指標

指標	意味	臨床的意義
MEPの有無	MEPが記録できるか否か	皮質脊髄路の機能的連結の有無
潜時（レイテンシー）	刺激からMEPが出るまでの時間（ms）	伝導速度の評価
振幅（アンプリチュード）	MEP波形の大きさ（μV・mV）	皮質脊髄路の伝導効率
安静時運動閾値（rMT）	MEPを安定して引き出せる最低刺激強度（%MSO）	皮質の興奮性の基準指標
rMT比（患側/健側）	患側と健側のrMTの比率	左右差の評価・予後予測に応用

MEPの「あり・なし」が持つ臨床的意味

MEPが記録できるかどうかは、皮質脊髄路（大脳皮質の運動野から脊髄へ至る運動指令の主要経路）がある程度機能しているかどうかを反映しています。

MEP陽性（MEPあり）：脳から筋肉へ至る経路に一定の連結が残っている → 運動回復の可能性が高い
MEP陰性（MEPなし）：経路が断絶または高度に障害されている → 運動回復の見通しは慎重に判断が必要

2023年のシステマティックレビュー（Annals of Medicine）では、中等度〜重度の急性虚血性脳卒中患者において、MEP陽性群はMEP陰性群と比べて90日後の運動回復が有意に良好であったことが示されており、MEP評価は予後予測の信頼性の高い指標として位置づけられています。

MEPとrTMSの反応性の関係（2024年の注目知見）

2024年に発表されたランダム化比較試験（Frontiers in Neurology）では、亜急性期脳卒中患者を「MEP陽性群」と「MEP陰性群」に分け、低頻度rTMS（1Hz）の効果を比較しました。

結果として、MEP陽性の患者においてのみ、rTMS後に有意な運動機能の改善が確認されました。MEP陰性群では有意な変化が得られませんでした。

この知見は新人PTにとっても重要な示唆を与えています。rTMSの効果が期待できる患者さんを選ぶ（適応を絞る）にあたって、MEPの有無が重要な判断材料になりうるということです。言い換えれば、「MEP評価をしないままrTMSを実施しても、効果が得られない患者さんが含まれている可能性がある」ということでもあります。

新人PTへのポイント： 自分でTMSやMEP記録を行うことは現時点では医師・専門スタッフの業務ですが、「この患者さんはMEP陽性か陰性か」「rMTはどの程度か」を担当医やリハビリ担当者と共有し、それを踏まえたリハビリの目標設定をすることは、チームアプローチとして非常に重要です。

4. 脳卒中リハビリへの応用エビデンス

① 上肢機能への効果

最もエビデンスが蓄積している領域です。2024年のメタ解析（Stroke誌）では、rTMSは対照群と比較して上肢のFugl-Meyer Assessmentを平均4.68点改善させることが示されました（MD = 4.68, 95% CI [2.18, 6.54]）。

また、発症後3か月以内の急性〜亜急性期に実施した場合に特に効果が大きいことが示されており、早期からの導入が重要とされています。

高頻度rTMS（患側M1）・低頻度rTMS（健側M1）・iTBSのいずれも効果が報告されていますが、最適なプロトコルの比較はまだ議論が続いています。

② 言語・嚥下・気分への効果

2024年のシステマティックレビューでは、rTMSが言語機能（失語症）・嚥下機能・抑うつ気分の改善にも有意な効果を示すことが報告されています。

失語症については、主にブローカ野（言語産生に関わる左前頭葉の領域）または右半球の対応部位への刺激が研究されており、有望なエビデンスが積み上がっています。

③ 歩行機能への効果

歩行については現時点で効果のエビデンスは限定的です。下肢機能を対象とした研究も増えてきていますが、最適な刺激部位・頻度・タイミングの特定には至っておらず、今後の研究が待たれる段階です。

日本のガイドラインにおける位置づけ

「脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕」においてrTMSは、tDCSと並んで推奨度が上昇した非侵襲的脳刺激技術として記載されています。日本でもうつ病に対してはすでに保険適用となっており（2019年承認）、脳卒中への応用についても研究・実装が進みつつあります。

5. 実際の臨床プロトコルと安全性

代表的なプロトコルの例

項目	高頻度rTMS	低頻度rTMS	iTBS
刺激部位	患側M1	健側M1	患側M1
刺激頻度	5〜20Hz	1Hz	50Hzのバースト（間欠的）
刺激強度	rMTの80〜120%	rMTの80〜90%	rMTの80%
1セッションの時間	20〜40分	20〜30分	約3分
セッション数	10〜20回	10〜20回	10〜20回
主な目的	患側の促通	健側の抑制	患側の促通（短時間）

電極配置にはEEG国際10-20法に基づくC3/C4が用いられることが多く、ナビゲーションシステム（MRI画像と連動して刺激部位を確認するシステム）を使用することで精度が高まります。

安全性と禁忌

rTMSは適切に実施された場合の安全性は高いとされていますが、以下の点に注意が必要です。

絶対禁忌（必ず避けるべき場合）

頭蓋内に金属製インプラントがある方（動脈瘤クリップ・深部脳刺激装置など）
ペースメーカーや植込み型除細動器を使用している方
発作誘発のリスクが高い場合（特に高頻度rTMSではてんかんの既往に注意）

慎重に使用すべき場合

妊娠中の方
頭痛・偏頭痛持ちの方（一時的な頭痛悪化の可能性）
薬剤によって発作閾値が下がっている方

よくある副作用

刺激部位の軽い頭痛・不快感（多くは一時的）
刺激音による聴覚への影響（耳栓の使用が推奨される）

6. 限界・課題・今後の展望

現状の課題

rTMSには有望なエビデンスが積み重なっている一方で、以下の課題が残っています。

プロトコルの標準化：刺激頻度・強度・回数・部位の最適な組み合わせは研究によって異なり、比較が難しい状態が続いています。特に高頻度vs低頻度のどちらが優れるかは、患者特性によって変わる可能性があります。

適応患者の絞り込み：前述のとおり、MEP陽性患者にrTMSの効果が集中する可能性が示されており、全患者に一律に適用することは適切ではないかもしれません。適応の個別化が今後の重要な研究課題です。

発症時期とタイミング：急性期・亜急性期・慢性期のどの段階で実施するのが最も効果的かについても、まだ結論が出ていません。

日本での普及：装置が大型で高価なため、すべての施設での導入は現実的でなく、アクセスに地域格差があります。

今後の展望

Brain State-Dependent rTMS（脳状態依存型刺激）：患者さんの脳波（EEG）をリアルタイムで監視し、最も刺激が効果的なタイミングに合わせてrTMSを照射する「脳状態依存型rTMS」の研究が2024年に報告されており、効果の個人差を縮小できる可能性があります。

MEPを活用した個別最適化：MEPのパラメータ（rMT・振幅・潜時）を治療前に詳細に評価し、それをもとに刺激強度・頻度・セッション数を個別に設定するアプローチが期待されています。

ロボット・BCIとの融合：rTMSを上肢リハビリロボットやブレイン・コンピューター・インターフェース（BCI）と組み合わせ、より精緻な神経回路の再建を目指す研究も進んでいます。

まとめ

rTMSは、磁気パルスによって脳の皮質興奮性を調整する非侵襲的脳刺激法です。脳卒中後の半球間抑制という問題に対して、高頻度刺激（患側促通）・低頻度刺激（健側抑制）という2つのアプローチで対処することができます。

また、MEP（運動誘発電位）は皮質脊髄路の機能を評価する指標であり、予後予測ツールとしても、rTMSの効果を予測するバイオマーカー（生物学的指標）としても、ますます重要性が増しています。

新人PTとして覚えておきたいポイントを整理すると、以下のようになります。

rTMSは磁気パルスで脳の興奮性を調整する技術（高頻度＝促通・低頻度＝抑制）
MEPは皮質脊髄路の評価指標であり、「MEPあり」のほうが運動回復の予後が良い
MEP陽性患者のみにrTMSが有意に効果を発揮する可能性がある（2024年知見）
上肢機能へのエビデンスが最も蓄積しており、早期（発症3か月以内）の介入が有効とされる
禁忌（金属インプラント・ペースメーカーなど）の確認は必須

まだ最適化されていない部分も多い治療法ですが、脳卒中リハビリの「補助ツール」として位置づけ、チームの中でその知識を活かせる臨床家を目指してください。

参考文献

Hao Z, et al. Evidence of rTMS for Motor or Cognitive Stroke Recovery: Hype or Hope? Stroke. 2024;55(4).
Alhalabi H, et al. Optimizing rTMS Protocols for Upper Limb Motor Recovery in Post-Stroke Patients: A Meta-Analysis. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2025.
Zhang Y, et al. Effects of low frequency rTMS on motor recovery in subacute stroke patients with different MEP status: a randomized controlled trial. Frontiers in Neurology. 2024.
Predictive value of motor-evoked potentials for motor recovery in patients with hemiparesis secondary to acute ischemic stroke. Annals of Medicine. 2023;55(1).
Lefaucheur JP, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clinical Neurophysiology. 2020;131(2):474-528.
日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会（編）『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕』協和企画; 2025.