なぜ脳卒中後に「まっすぐ」がわからなくなるのか——姿勢定位障害のメカニズムとリハビリへの活かし方｜脳卒中リハの情報を新人PTや患者様に発信

「座ってもらうとどんどん傾いていく」「本人はまっすぐのつもりなのに、明らかに斜めになっている」——脳卒中患者のリハビリでこうした場面に遭遇したとき、「なぜそうなるのか」を説明できますか？

麻痺や失調とは異なる次元で、脳卒中は「まっすぐ」という感覚そのものを狂わせることがあります。姿勢定位障害は、プッシャー症候群やLateropulsionの背景にある根本的なメカニズムであり、リハビリの方向性を左右する重要な概念です。この記事では、姿勢定位のしくみと、その障害が脳卒中後にどのように現れるかを解説します。

この記事でわかること

姿勢定位とは何か、なぜ脳卒中後に障害されるのか
垂直性知覚（SVV・SPV・SHV）の仕組みと臨床的意義
視覚・前庭・体性感覚の多感覚統合と、その崩れ方
姿勢定位障害と関連する臨床症状（プッシャー症候群・Lateropulsion）との関係
評価方法とリハビリへの活かし方

姿勢定位とは何か

定義

姿勢定位（postural orientation）とは、重力・視覚空間・身体内部の感覚情報をもとに、自己の身体を環境に対して適切に位置づける能力です。「まっすぐ立つ」「座位で上体を垂直に保つ」という当たり前の動作は、この姿勢定位が正常に機能していることで成立しています。

Shumway-Cook & Woollacottの姿勢制御モデルでは、姿勢制御は「姿勢定位（postural orientation）」と「姿勢安定性（postural stability）」の2つの要素から成るとされています。姿勢定位は「どの方向が上か・自分はどう傾いているか」という空間内の自己認識であり、姿勢安定性（バランス）はその定位を前提として成立します。

定位が狂えば、バランス訓練をいくら重ねても本質的な改善は難しくなります。

垂直性知覚（Vertical Perception）

姿勢定位の核心にあるのが垂直性知覚——「どちらが上か（重力方向はどこか）」という感覚です。臨床では主に3つの尺度で評価します。

種類	英語名	内容
主観的視覚的垂直	SVV（Subjective Visual Vertical）	視覚的に「垂直に見える」と判断する方向
主観的姿勢的垂直	SPV（Subjective Postural Vertical）	自分の体が「まっすぐ」と感じる姿勢
主観的触覚的垂直	SHV（Subjective Haptic Vertical）	触覚・固有感覚から「垂直」と判断する方向

健常者では、これら3つの垂直感覚はほぼ一致しています。しかし脳卒中後には、SVVとSPVが解離する——「見た目にはまっすぐに見えるのに、自分の体はまっすぐと感じない」あるいはその逆が生じることがあります。

姿勢定位を支える3つの感覚システム

脳は3種類の感覚情報を統合して「垂直」を認識しています。

1. 前庭感覚

内耳の耳石器（卵形嚢・球形嚢）が重力加速度を検出し、頭部の傾きと直線加速度を脳に伝えます。半規管は角加速度（回転）を検出します。前庭感覚は垂直性知覚の最も根幹的な情報源です。

脳卒中で前庭神経核・小脳・島皮質・頭頂葉などが障害されると、前庭情報の処理が歪み、垂直感覚が狂います。

2. 視覚

視野内の垂直・水平の手がかり（建物の縦線・地平線など）を通じて、重力方向を推定します。視覚情報は非常に強力な定位の手がかりであり、暗所では姿勢安定性が著明に低下することからも明らかです。

ただし、視覚と前庭感覚が矛盾する情報を出したとき、脳はどちらを信頼するかを選択しなければなりません。この選択が脳卒中後に崩れることがあります。

3. 体性感覚（固有感覚・圧覚）

足底・関節・筋からの固有感覚と、皮膚の圧迫情報（座面との接触圧など）は、「体がどちらに傾いているか」を教えるもう一つの重要な情報源です。「足の裏に均等に体重がかかっている」という情報が、垂直性の定位に貢献します。

多感覚統合と「重みづけ」

健常者は状況に応じてこれら3つの情報の重みづけ（sensory reweighting）を自動的に調整しています。

暗所では視覚の寄与が下がり、前庭・体性感覚の重みが上がる
不安定な足場では足底感覚の信頼度が下がり、視覚・前庭の寄与が増す

脳卒中後には、この自動的な重みづけが障害されます。誤った感覚情報を過剰に信頼し、正しい感覚情報を無視するような状態が生じると、垂直性知覚が著しく歪みます。

脳卒中で姿勢定位が障害される仕組み

脳領域	役割	障害時の症状
島皮質（insula）	前庭情報の高次処理・多感覚統合	SVVの傾斜（病変側へ）
視床（特に後腹側核）	感覚情報の中継・統合	垂直性知覚の著明な障害
頭頂葉（頭頂連合野）	空間認知・身体スキーマ	姿勢定位と空間認知の複合障害
前庭神経核（脳幹）	前庭情報の一次処理	眼振・めまい・垂直性知覚障害
小脳（特に片葉小節葉）	前庭情報の調整・眼球運動	前庭性失調・定位障害

SVVの傾斜パターン

病変側へのSVV傾斜（ipsilesional tilt）：前庭神経核・脳幹病変で多い
非病変側へのSVV傾斜（contralesional tilt）：島皮質・視床病変で多い（これがプッシャー症候群と関連）
傾斜なし：大脳皮質病変でも、垂直知覚自体は保たれることがある

姿勢定位障害と臨床症状の関係

プッシャー症候群との関係

プッシャー症候群（Pusher syndrome）は、非麻痺側への押し付け行動・体の傾き・他動的矯正への抵抗を特徴とします。Davies（1985）が最初に記述し、Karnath et al.（2000）はSPVの傾斜がプッシャー症候群の中核にあることを示しました。患者は「自分の体はまっすぐ」と感じているため（SPVが病変側に傾いている）、セラピストが体を垂直に修正しようとすると「傾かされている」と感じて抵抗します。

重要なのは、プッシャー症候群患者のSVVは正常または軽度のみ傾斜していることが多いという点です。つまり「視覚的な垂直は認識できるが、身体的な垂直が狂っている」という乖離がプッシャー症候群の本質です。

Lateropulsionとの関係

Lateropulsionは体が一方向に引き寄せられる現象で、プッシャー症候群と混同されやすいですが別概念です。Lateropulsionでは垂直性知覚よりも前庭系の方向性バイアスが関与しており、他動的矯正への抵抗は比較的少ないとされます。

半側空間無視との重複

右半球病変では、半側空間無視と姿勢定位障害が重複することがあります。注意の空間的偏りが感覚情報の重みづけにも影響を与えるため、評価の際は両者を分けて考える視点が必要です。

評価方法

SVV（主観的視覚的垂直）の測定

光が1本だけ表示される暗室または遮光環境で、患者に「この光が垂直に見えるように合わせてください」と指示します。健常者の誤差は±2度程度です。脳卒中後には5度以上の傾斜が認められることがあります。

簡易的には、バケツや透明なコップに水を入れて「水面が水平になるよう持ってください」と指示するバケツテストも使用されます。

Scale for Contraversive Pushing（SCP）

プッシャー症候群の重症度評価に使用します。座位・立位での姿勢傾斜・押し付け行動・矯正への抵抗を0〜2点で評価し、合計0〜6点。1点以上でプッシャー症候群と判定します。

Burke Lateropulsion Scale（BLS）

Lateropulsionの評価に用います。端座位・立位・歩行でのLateropulsion傾向を評価します。

臨床的な観察ポイント

座位で「まっすぐ座っている」と本人が言うのに、著明に傾いている
修正しようとすると抵抗する
目を閉じると傾きが増悪する（視覚代償が効いていた証拠）
目を開けていると傾きが少ない（SVVは正常だが体は傾いている→プッシャーを疑う）

リハビリへの活かし方

基本方針：「正しい垂直感覚」を再学習させる

姿勢定位障害のリハビリは、患者が「まっすぐ」を正しく認識できるよう、感覚フィードバックを通じて垂直感覚を再較正することが目標です。

視覚フィードバックの活用

鏡・格子状の背景・垂直線の手がかりを使い、視覚的な垂直の手がかりを最大化します。

鏡の前での座位練習：「今の姿勢が垂直かどうか」を視覚で確認させる
格子状の壁・タイル模様の前での立位：視覚的な垂直手がかりを豊富に提供
目線の先に垂直線を置く：水平移動を視覚的に参照させる

プッシャー症候群患者には「垂直に見える姿勢」と「垂直に感じる姿勢」が乖離しているため、「今、鏡でどう見えますか？」「鏡と感覚、どちらが正確だと思いますか？」という認知的な問いかけも有効です。

体性感覚・圧覚フィードバックの活用

座面の左右の圧覚を均等化するよう指導する（「両方のお尻に同じように体重をかけて」）
足底への均等荷重を意識させる
セラピストが体幹に軽く触れ、「今、こちらに傾いています」と感覚的な手がかりを与える

段階的な感覚除去

視覚フィードバックへの依存が定着した後は、徐々に視覚情報を減らしていく段階的なアプローチも重要です。

開眼・安定した環境での垂直定位練習
開眼・不安定な環境での練習（座面を少し傾けるなど）
閉眼での垂直定位練習

プッシャー症候群への特異的アプローチ

プッシャー症候群では「自分の体はまっすぐ」という主観があるため、強制的な修正より認知的アプローチが有効です。

「鏡を見て、どちらが垂直ですか？」と視覚的判断を促す
「今から少しだけ右に体をずらしてみましょう」と患者が能動的に動く練習
垂直に近い姿勢を自ら維持できた体験を積み重ねる

Broetz & Dichgans（2004）は、プッシャー症候群に対してSVVを手がかりとした訓練が有効であることを示しており、視覚的垂直性知覚を活用したアプローチの根拠となっています。

ほーりーの臨床メモ

「なぜこの患者さんは姿勢が傾くのか」という問いに対し、「筋力が弱い」「バランスが悪い」と答えるだけでは不十分なことがあります。姿勢定位障害が背景にある場合、内的な垂直感覚そのものがずれており、アプローチの方向性を考えさせられます。

姿勢定位障害・Pusher症候群・Lateropulsionはそれぞれ異なる概念だが、臨床では重なり合って現れることも多いです。これらを整理して理解することで、「なぜこの傾きが起きているのか」を評価的に考えられるようになりました。

重力知覚の問題は患者さん自身には「自分が傾いているとは思えない」という体験として現れます。アプローチの前に「この患者さんには自分の傾きが見えていない」という前提を持つことが、信頼関係を保ちながら介入するうえで大切だと思います。

まとめ

姿勢定位とは、重力に対して自己の身体を正しく位置づける能力であり、姿勢安定性（バランス）の前提となる
垂直性知覚（SVV・SPV・SHV）は視覚・前庭・体性感覚の多感覚統合によって成立し、脳卒中後にその統合が崩れる
島皮質・視床の病変がSVVの傾斜と強く関連し、プッシャー症候群はSPVの傾斜（SVVは比較的正常）が中核にある
評価にはSVV測定・SCP・BLSを組み合わせ、「見た目の傾き」と「感じる垂直の乖離」を把握することが重要
リハビリは視覚フィードバックの活用・体性感覚の再統合・認知的アプローチを組み合わせて「正しい垂直感覚」の再較正を目指す

▶ プッシャー症候群の基礎知識と臨床介入
▶ Lateropulsionの病態・評価・介入——プッシャーとの違いを整理する
▶ なぜ脳卒中で手足が動かなくなるのか——運動麻痺のメカニズムとリハビリへの活かし方
▶ 力は入るのに動きが乱れる——運動失調のメカニズムとリハビリへの活かし方

免責事項

本記事は理学療法士による教育・情報提供を目的として執筆されています。個々の患者さんへの具体的な医療行為や訓練内容については、担当医師・理学療法士の指導のもとで判断・実施してください。本記事の内容を参考に生じたいかなる結果についても、筆者および当ブログは責任を負いません。

参考文献

Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.
Brandt T, Dieterich M, Danek A. Vestibular cortex lesions affect the perception of verticality. Ann Neurol. 1994;35(4):403-412. doi:10.1002/ana.410350404
Pérennou DA, Mazibrada G, Chauvineau V, et al. Lateropulsion, pushing and verticality perception in hemisphere stroke: a causal relationship? Brain. 2008;131(Pt 9):2401-2413. doi:10.1093/brain/awn170
Karnath HO, Ferber S, Dichgans J. The origin of contraversive pushing: evidence for a second graviceptive system in humans. Neurology. 2000;55(9):1298-1304. doi:10.1212/wnl.55.9.1298
Davies PM. Steps to Follow: The Comprehensive Treatment of Patients with Hemiplegia. 2nd ed. Berlin: Springer; 2000.
Saj A, Honoré J, Bernati T, Coello Y, Rousseaux M. Subjective visual vertical in pitch and roll in right hemispheric stroke. Stroke. 2005;36(3):588-591. doi:10.1161/01.STR.0000155985.32322.37
Bonan IV, Colle FM, Guichard JP, et al. Reliance on visual information after stroke. Part I: Balance on dynamic posturography. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(2):268-273. doi:10.1016/j.apmr.2003.06.017
日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会（編）. 脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕. 協和企画; 2025.
田崎義昭, 斎藤佳雄（著）, 坂井文彦（改訂）. ベッドサイドの神経の診かた改訂18版. 南山堂; 2016.